Guida alla venlafaxina: farmacodinamica, indicazioni, posologia e effetti collaterali

In sintesi

• Effetti dose-dipendenti:
  • L’efficacia della venlafaxina aumenta con dosi più elevate, ma ciò comporta una riduzione dell’accettabilità e della tollerabilità¹.
  • Le dosi più elevate sono associate a un aumento della pressione arteriosa.
• Efficacia sull’anedonia e sulla fatica:
  • La venlafaxina può essere utile nei pazienti con anedonia e fatica, verosimilmente grazie ai suoi effetti sulle vie noradrenergiche e dopaminergiche².
• Elevato rischio di sindrome da discontinuazione:
  • La venlafaxina presenta un rischio di sindrome da discontinuazione più elevato rispetto agli altri antidepressivi³.

Farmacodinamica e meccanismo d’azione

• Il meccanismo d’azione della venlafaxina appare dose-dipendente:
  • A dosi basse (37,5-75 mg/die): inibizione della ricaptazione della serotonina.
  • A dosi moderate (150−225 mg/die): meccanismo duale con effetti su serotonina e norepinefrina^4,5.

Farmacocinetica

Metabolismo

La venlafaxina viene metabolizzata in O-desmetilvenlafaxina (ODV)

• La venlafaxina viene metabolizzata principalmente nel suo metabolita attivo, l’O-desmetilvenlafaxina (ODV), tramite il CYP2D6.
• Il CYP3A4 è coinvolto nel metabolismo della venlafaxina, sebbene in misura minore rispetto al CYP2D6.⁶

La venlafaxina è un debole inibitore del CYP2D6

• La venlafaxina è un debole inibitore del CYP2D6
  • Può aumentare le concentrazioni dei substrati del CYP2D6
  • Occorre cautela in caso di utilizzo concomitante con altri farmaci metabolizzati dal CYP2D6
• Interazioni farmacologiche:
  • Controindicata con i MAOI
  • Gli inibitori del CYP3A4 possono aumentare i livelli di venlafaxina e ODV

Emivita

• La venlafaxina e il suo metabolita attivo O-desmetilvenlafaxina (ODV) presentano emivite diverse.
  • Venlafaxina: 5 ore
  • O-desmetilvenlafaxina (ODV): 11 ore

Forme farmaceutiche

• Rilascio immediato:
  • Compresse:
    • 25 mg, 37,5 mg, 50 mg, 75 mg, 100 mg
    • Generico
• Rilascio prolungato:
  • Capsule:
    • 37,5 mg, 75 mg, 150 mg
    • Generico, Effexor XR
  • Compresse:
    • 37,5 mg, 75 mg, 150 mg, 225 mg
    • Generico
  • Compresse (sale besilato):
    • 112,5 mg
    • Generico

Indicazioni

Indicazioni approvate dalla FDA

Disturbo depressivo maggiore

• Le linee guida raccomandano la venlafaxina XR come farmacoterapia di prima linea per la depressione maggiore⁷.
• Azione dose-dipendente:
  • A dosi più basse (37,5–75 mg/die), la venlafaxina può essere considerata agire principalmente come un SSRI.
  • A dosi più elevate (150-225 mg/die), i suoi effetti noradrenergici possono contribuire al trattamento del cluster sintomatologico anedonia/fatica.
• La venlafaxina rappresenta un’opzione di switch nei pazienti che non rispondono adeguatamente all’antidepressivo inizialmente prescritto⁸.
• Posologia
  • Dose iniziale: 37,5–75 mg/die.
  • Per la maggior parte dei pazienti, 75 mg/die.
  • Dose target: 75 mg/die
  • Incrementi: non più rapidamente di 75 mg ogni 4 giorni.
  • Dose massima raccomandata: 225 mg/die
• Considerazioni sulla formulazione:
  • Capsule e compresse XR: da assumere una volta al giorno, durante i pasti.
  • Le compresse IR possono essere suddivise in 2-3 somministrazioni giornaliere.
  • Se le formulazioni XR vengono aperte o spezzate, le proprietà a rilascio prolungato risulteranno alterate.

Disturbo d’ansia generalizzato

• Gli SSRI e gli SNRI sono farmacoterapie di prima linea per il disturbo d’ansia generalizzato (GAD)⁹.
• Posologia:
  • Dose iniziale:
    • Per la maggior parte dei pazienti, 75 mg/die
    • Per alcuni pazienti, 37,5 mg/die
  • Dose target: 75 mg/die
  • Incrementi: non più rapidamente di 75 mg ogni 4 giorni.
  • Dose massima raccomandata: 225 mg/die

Disturbo d’ansia sociale

• La venlafaxina è un farmaco di prima linea per il trattamento del disturbo d’ansia sociale (SAD).
• Venlafaxina e paroxetina presentano un’efficacia analoga, secondo uno studio comparativo¹⁰.
  • Tassi di interruzione del trattamento simili, tuttavia la paroxetina ha mostrato una migliore tollerabilità, con un minor numero di eventi avversi che hanno richiesto aggiustamenti della dose.
• Posologia:
  • Dose iniziale: 75 mg/die
  • Dose target: 75 mg/die
  • Dose massima: 75 mg/die (nessun beneficio a dosi più elevate)

Disturbo di panico

• La venlafaxina e gli SSRI sono farmacoterapie di prima linea per il disturbo di panico.
• Posologia
  • Dose iniziale: 37,5 mg/die per 7 giorni
  • Dose target: 75 mg/die
  • Dose massima: 225 mg/die

Usi off-label

PTSD

• Quando è necessaria una farmacoterapia, le linee guida raccomandano di iniziare con SSRI come la sertralina o il citalopram¹¹.
• Gli SNRI come la venlafaxina sono considerati un’opzione ragionevole di prima linea¹².

PMDD

• La venlafaxina ha dimostrato efficacia nel trattamento del PMDD:
  • come strategia di dosaggio continuo (studio open-label)¹³
  • come strategia di dosaggio in fase luteale¹⁴

Effetti collaterali

Effetti collaterali più comuni

Gastrointestinali

Effetti collaterali gastrointestinali

• Anoressia
• Secchezza delle fauci
• Nausea
  • Rassicuri il paziente che non è pericolosa e che solitamente migliora nel tempo.
  • Raccomandi lo zenzero in qualche forma per alleviare la nausea^15.
  • Iniziare con una dose bassa, pari alla metà di quella prevista
• Stipsi

Altri effetti collaterali

• Sindrome da sospensione
  • Incidenza aumentata a dosi più elevate, possibilmente correlata agli effetti noradrenergici.
  • Gli SNRI, la paroxetina e la mirtazapina presentano il rischio più elevato tra gli antidepressivi.
• Disfunzione sessuale indotta da antidepressivi
  • Graduatoria del rischio: SSRI e venlafaxina > triciclici > altri SNRI¹⁶.
• Cefalea
• Vertigini
• Nervosismo
• Alterazioni del sonno
  • Riduzione del sonno REM¹⁷.
  • Sonnolenza
  • Insonnia
• Iperidrosi
  • Effetto collaterale dose-correlato
  • Se la riduzione della dose dell’antidepressivo è clinicamente praticabile, è opportuno tentarla¹⁸.

Effetti collaterali gravi

• Ipertensione dose-correlata
  • La formulazione a rilascio prolungato presenta un rischio inferiore di ipertensione diastolica¹⁹.
    • A rilascio immediato: 10-15% dei pazienti.
    • A rilascio prolungato: quasi il 6% dei pazienti.
  • Il trattamento cronico con venlafaxina può favorire l’insorgenza di crisi ipertensive in pazienti normotesi.
• Iponatriemia
  • Graduatoria del rischio:
    • MAOIs > SNRIs > SSRIs > TCAs > Mirtazapina²⁰
  • Per i pazienti predisposti all’iponatriemia:
    • La mirtazapina dovrebbe essere considerata l’antidepressivo di prima scelta.
    • Gli SNRIs dovrebbero essere prescritti con maggiore cautela rispetto agli SSRIs.

Uso in popolazioni speciali

Allattamento

• Esposizione del lattante attraverso il latte materno²¹
  • I lattanti ricevono venlafaxina.
  • Effetti collaterali nei lattanti allattati al seno sono stati segnalati raramente.
• I lattanti allattati al seno devono essere monitorati per:
  • Sedazione eccessiva
  • Adeguato incremento ponderale
• Un sistema di valutazione della sicurezza considera possibile l’uso di venlafaxina durante l’allattamento²².
  • Tuttavia, alcuni esperti non raccomandano la venlafaxina durante l’allattamento²³.

Insufficienza epatica

• Lieve (Child-Pugh Classe A, punteggio 5-6)
  • Ridurre la dose giornaliera totale del 50%
• Moderata (Child-Pugh Classe B, punteggio 7-8)
  • Ridurre la dose giornaliera totale del 50%
• Grave (Child-Pugh Classe C, punteggio 10-15) o cirrosi
  • Ridurre la dose giornaliera totale del 50% o più

Insufficienza renale

• Lieve (CLcr 60–89 mL/min)
  • Ridurre la dose giornaliera totale del 25-50%
• Moderata (CLcr 30–59 mL/min)
  • Ridurre la dose giornaliera totale del 25-50%
• Grave (CLcr <30 mL/min) o in emodialisi
  • Ridurre la dose giornaliera totale del 50% o più

Anziani

Non è necessario alcun aggiustamento della dose.

Nomi commerciali

• US: Effexor XR
• Canada: Effexor XR
• Altri paesi/regioni: Alventa, Arafaxina, Argofan, Conervin, Deprevix, Dislaven, Dobupal, Duofaxin, Eduxon, Efectin, Efexor, Efevel, Elafax, Elify, Faxine, Faxipaw, Faxiprol, Flavix, Ganavax, Idixor, Jarvis, Lafaxin, Lanvexin, Laroxin, Maxibral, Melocin, Niztec, Norafexine, Norezor, Norpilen, Politid, Pracet, Pramina, Psiseven, Quilarex, Senexon, Serosmine, Sesaren, Sunvex, Tifaxin, Trevilor, Vandral, Vaxor, Velafax, Velaxin, Velostad, Velpine, Vendep, Venexor, Veniba, Veniz, Venlalic, Venxin, Venxor, Viepax, Vilfax, Voxafen, Voxatin, Zacalen, Zarelis, Zaxine

Riferimenti bibliografici

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