03. Aloperidolo IV: I Timori sulla Sicurezza Cardiaca Sono Eccessivi?

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L’Aloperidolo Rimane il Farmaco Meno Apprezzato dai Cardiologi

Se si chiedesse a 100 cardiologi quale sia il loro farmaco psichiatrico meno gradito, è ragionevole ipotizzare che la grande maggioranza indicherebbe l’aloperidolo, in particolare nella formulazione endovenosa. Ancor prima che la FDA emettesse il proprio avvertimento in scatola nera nel 2007, nessun farmaco psichiatrico è stato associato così fortemente, nella mente degli internisti e degli altri team medici, a esiti cardiaci avversi, in particolare alle aritmie ventricolari.

Più volte alla settimana vengo interpellato dai team ospedalieri per raccomandare un farmaco utile nella gestione delle manifestazioni del delirium, con la condizione aggiuntiva di evitare l’aloperidolo IV a causa delle preoccupazioni riguardanti il prolungamento del QTc o la torsione di punta. Non mi viene in mente un altro farmaco che mi venga così frequentemente chiesto di non utilizzare.

Da anni, io e i miei colleghi cerchiamo di sensibilizzare i nostri pari sulle differenze tra i miti associati all’aloperidolo IV e le reali evidenze disponibili. Alcuni studi e revisioni più recenti hanno contribuito in tal senso, ma nulla ha avuto il potenziale impatto di una recente meta-analisi pubblicata sulla rivista PLOS One, che costituisce l’oggetto del presente Quick Take.

La Meta-Analisi Mette in Discussione i Timori sull’Aloperidolo

Gli autori dello studio in esame hanno esaminato la letteratura sugli eventi cardiovascolari avversi maggiori associati all’aloperidolo, concentrandosi sulle evidenze di più elevata qualità metodologica. Sono stati inclusi 84 studi clinici randomizzati e controllati con oltre 12.000 pazienti, che complessivamente hanno riportato oltre 1.100 eventi cardiaci. La stragrande maggioranza di tali eventi, prossima al 98%, era rappresentata da decessi.

Le indicazioni all’aloperidolo variavano tra gli studi e comprendevano:

• Patologie psichiatriche
• Profilassi e gestione del delirium
• Demenza

Un terzo degli studi inclusi ha impiegato la via di somministrazione endovenosa dell’aloperidolo. La dose giornaliera media di aloperidolo era di circa 7 mg, quindi relativamente bassa o moderata, con un range compreso tra 1 e 40 mg.

Un quarto degli studi riportava un’età media o mediana superiore a 65 anni, a indicare un’adeguata rappresentazione di una popolazione anziana potenzialmente a maggior rischio di esiti cardiaci avversi.

Nessuna Differenza Riscontrata tra Aloperidolo e Placebo

Gli autori non hanno riscontrato differenze negli esiti cardiaci avversi o nella mortalità tra i pazienti trattati con aloperidolo e quelli che avevano ricevuto placebo negli studi esaminati.

• Nessuna morte cardiaca improvvisa si è verificata tra i pazienti in trattamento con aloperidolo.
• Nel braccio aloperidolo sono stati registrati complessivamente 2 episodi di torsione di punta e 22 ulteriori aritmie ventricolari.
• Un’analisi post hoc focalizzata specificamente sull’aloperidolo IV non ha evidenziato differenze negli esiti tra aloperidolo IV e placebo.

È difficile sopravvalutare l’importanza di questo articolo per gli psichiatri, e in particolare per gli psichiatri di consultazione-liaison. Esso mette in discussione uno dei luoghi comuni più diffusi in medicina, ovvero che l’aloperidolo, e in particolare l’aloperidolo IV, sia un farmaco ad alto rischio in termini di esiti cardiaci.

Esiti: Aritmie e Mortalità

Un aspetto apprezzabile è che gli autori abbiano incentrato la propria meta-analisi sugli esiti effettivamente rilevanti per i pazienti: eventi cardiaci avversi, aritmie e mortalità. Non si sono persi nella questione correlata se l’aloperidolo eserciti effetti significativi sull’intervallo QT, un’affermazione che peraltro è stata messa in discussione numerose volte in tempi recenti, anche in una revisione sistematica condotta dal nostro gruppo, che ha dimostrato l’assenza di prolungamento del QT rispetto al placebo a dosi inferiori a 20 mg.

Lo Screening ECG Non Ha Ridotto gli Eventi

Tra i numerosi risultati di interesse emerge il fatto che non è stata riscontrata alcuna differenza negli eventi cardiaci avversi tra gli studi che avevano effettuato uno screening elettrocardiografico e quelli che non lo avevano eseguito. In altri termini, i risultati suggeriscono che lo screening ECG non abbia ridotto gli eventi cardiaci avversi associati all’aloperidolo.

Questo dato è particolarmente rilevante, poiché le attuali linee guida FDA raccomandano la telemetria, ovvero il monitoraggio cardiaco continuo, per qualsiasi paziente che riceva qualsiasi dose di aloperidolo IV, il che rappresenta teoricamente un onere considerevole in termini di risorse ospedaliere, sebbene numerosi studi abbiano dimostrato che tale raccomandazione viene spesso disattesa. Quasi dall’emissione dell’avviso FDA, studi successivi hanno messo in discussione la raccomandazione sulla telemetria, senza che tuttavia il testo FDA sia mai stato modificato.

Uno studio recente condotto in ambito di terapia intensiva, pubblicato su JAMA, ha nuovamente suggerito l’assenza di beneficio dal monitoraggio, e lo studio odierno rafforza ulteriormente questo punto, attingendo a un ampio corpus di evidenze. Per le istituzioni che richiedono ancora la telemetria con aloperidolo IV, questa meta-analisi dovrebbe rappresentare un segnale d’allarme: si tratta di una pratica costosa con un’evidenza scientifica a sostegno estremamente debole.

Gli autori sottolineano che la Canadian Cardiovascular Society si è allontanata dalla raccomandazione di eseguire anche solo un ECG basale nei pazienti che ricevono farmaci prolunganti il QTc, privilegiando invece un approccio di stratificazione del rischio basato sul giudizio clinico.

Implicazioni delle Restrizioni al Monitoraggio

Perché la questione del monitoraggio riveste un’importanza così rilevante? Esiste uno svantaggio reale nella maggiore cautela che ha caratterizzato l’uso dell’aloperidolo IV negli ultimi 20 anni? A mio avviso, sì.

Le restrizioni orientano i clinici verso alternative meno appropriate

In primo luogo, le restrizioni impediscono ai clinici di considerare l’aloperidolo IV come un’opzione praticabile, in quanto comporta troppe complessità gestionali. Gli avvisi di sicurezza farmacologica nei sistemi di cartella clinica elettronica sono onnipresenti per l’aloperidolo IV e quasi certamente inducono molti prescrittori a riconsiderare la loro scelta. Oltre a contribuire al burnout del medico, questi alert possono orientare i prescrittori verso altri antipsicotici, come olanzapina o quetiapina, spesso considerati più sicuri dal punto di vista cardiaco, nonostante l’assenza di studi comparativi diretti che dimostrino differenze nel rischio di aritmie ventricolari o altri eventi cardiaci avversi.

In questa situazione, i prescrittori possono ritenere di scegliere un farmaco più sicuro dal punto di vista cardiologico, trascurando le reali differenze nei profili di effetti collaterali tra l’aloperidolo e questi altri agenti, come il significativamente maggiore grado di effetti anticolinergici e alfa-bloccanti della maggior parte degli antipsicotici atipici, con implicazioni pratiche negative potenzialmente più rilevanti per i pazienti con delirium.

Le politiche ospedaliere sprecano risorse e limitano il trattamento efficace

In secondo luogo, i pazienti che ricevono aloperidolo IV possono richiedere la telemetria qualora gli ospedali abbiano scelto di seguire le attuali linee guida FDA, occupando una risorsa preziosa e potenzialmente non necessaria, con il rischio di rendere necessario persino il ricovero in terapia intensiva. Ancor più preoccupante è il fatto che alcuni ospedali abbiano completamente vietato o gravemente limitato l’uso dell’aloperidolo IV, eliminando di fatto la principale opzione terapeutica, più studiata ed efficace, per una delle patologie mediche più comuni e costose.

Se correttamente impiegato, l’aloperidolo ha il potenziale di gestire efficacemente i sintomi psichiatrici, aumentare la sicurezza del paziente e del personale nelle situazioni di delirium iperattivo e ridurre il rischio di PTSD post-delirium o di sindrome post-terapia intensiva. Come sottolineato dagli autori di questa meta-analisi, la gestione con aloperidolo è stata persino associata, in uno studio, a una riduzione della mortalità rispetto al placebo a un anno di follow-up. L’adozione di politiche che rendano più difficile prescrivere e utilizzare l’aloperidolo in assenza di una chiara evidenza scientifica a sostegno ha il potenziale di danneggiare i pazienti e peggiorarne gli esiti.

Conclusioni e Prospettive Future

Al termine del loro articolo, i ricercatori identificano come priorità fondamentale lo sviluppo di uno strumento clinico predittivo validato per i pazienti che necessitano di farmaci prolunganti il QTc, al fine di aiutare i clinici a determinare quali fattori predicano meglio gli esiti cardiaci avversi. È questa la direzione verso cui dobbiamo orientarci come disciplina.

Non ha alcun senso che i sistemi sanitari vietino farmaci potenzialmente utili sulla base di evidenze di scarsa qualità o richiedano un monitoraggio intensivo per un esito di probabilità molto bassa. Analogamente, le scorciatoie euristiche come l’istituzione di un valore soglia specifico del QTc al di sotto del quale sarebbe sicuro utilizzare l’aloperidolo IV sono eccessivamente riduttive e non tengono conto della complessità della decisione clinica.

I clinici dovrebbero invece abituarsi a valutare il rischio in modo olistico, effettuando un’attenta analisi rischio-beneficio, o più probabilmente rischio-rischio, per determinare quali pazienti possano beneficiare dell’aloperidolo IV senza incorrere in un rischio significativo.