02. Mantenimento nel disturbo bipolare: qual è il range posologico ottimale?

Versione testuale

Dosaggio ottimale nel trattamento di mantenimento del disturbo bipolare

In qualità di clinico che tratta pazienti con disturbo bipolare, trovo il tema del dosaggio farmacologico reale nel trattamento di mantenimento particolarmente stimolante. Sebbene aiutare i pazienti a riprendersi da episodi depressivi o maniacali sia fondamentale, mantenerli in remissione è altrettanto importante e gratificante. In psichiatria, si fa spesso riferimento al principio secondo cui «ciò che porta alla guarigione mantiene la guarigione», ma esistono dati a supporto di questo approccio?

Lo studio finlandese mette in discussione i paradigmi posologici convenzionali

Uno studio finlandese a livello nazionale, pubblicato su Acta Psychiatrica Scandinavica, ha esaminato pazienti nella pratica clinica reale nell’arco di oltre un decennio, mettendo in discussione alcune convinzioni consolidate riguardo al dosaggio farmacologico nel disturbo bipolare. Lo studio suggerisce che dosi più elevate dei farmaci comunemente prescritti non si traducono necessariamente in risultati migliori a lungo termine.

Dosi standard: il punto di equilibrio ottimale

Lo studio ha analizzato la relazione tra i diversi dosaggi di antipsicotici e stabilizzatori dell’umore e la probabilità di recidiva, misurata attraverso i ricoveri ospedalieri psichiatrici. Per la maggior parte dei farmaci esaminati, tra cui:

• Olanzapina • Risperidone • Valproato • Lamotrigina

Le dosi standard sono risultate il punto di equilibrio ottimale, determinando i tassi più bassi di ospedalizzazione psichiatrica. In modo interessante, anche la carbamazepina a una dose moderata di 400 mg ha mostrato tassi di recidiva inferiori.

Aripiprazolo: risultati promettenti

L’aripiprazolo ha evidenziato un rischio di recidiva notevolmente basso sia a dosi basse che standard, superando gli altri antipsicotici studiati (olanzapina, quetiapina e risperidone). Questo dato è particolarmente rilevante poiché, nonostante un’efficacia modesta nel trattamento della depressione bipolare, l’aripiprazolo sembra offrire outcomes superiori nella prevenzione della recidiva globale.

Quetiapina: efficacia limitata nel mantenimento

Sorprendentemente, la quetiapina — spesso prescritta nel disturbo bipolare e nota per la sua efficacia nel trattamento della depressione bipolare — non ha mostrato una riduzione del rischio di recidiva a nessun dosaggio in questo studio.

Considerazioni sulla sicurezza: ricoveri non psichiatrici

Lo studio ha inoltre esaminato i ricoveri ospedalieri non psichiatrici come indicatore dei potenziali effetti collaterali dei farmaci. La maggior parte degli antipsicotici è risultata associata a un aumento del rischio di ricoveri non psichiatrici a tutti i range posologici, in particolare alle dosi più elevate. L’eccezione è rappresentata dall’aripiprazolo a dosi basse o standard, che si è dimostrato relativamente neutro sotto questo profilo. Analogamente, gli stabilizzatori dell’umore a dosi basse o standard hanno presentato profili di rischio neutri.

Litio: duplice beneficio confermato

Il litio, caposaldo nel trattamento del disturbo bipolare, ha mostrato risultati promettenti:

• A dosi basse o moderate, è risultato associato a una riduzione del rischio di ricoveri medici non psichiatrici • È stato correlato a una riduzione del rischio di recidiva a tutti i dosaggi

Questi dati confermano la duplice efficacia del litio nel trattamento della mania e nella prevenzione delle recidive durante la fase di mantenimento. Tale evidenza ridefinisce il profilo di rischio del litio e sfida le preoccupazioni prevalenti riguardo agli effetti a lungo termine a livello renale e tiroideo. Fortunatamente, tali potenziali complicanze possono essere adeguatamente rilevate attraverso un monitoraggio laboratoristico semestrale.

Limiti dello studio: considerazioni sui fattori del paziente

È fondamentale riconoscere un importante limite di questi dati real-world: i pazienti in terapia con dosaggi più elevati presentano spesso forme più gravi di disturbo bipolare o comorbilità psichiatriche aggiuntive. I loro tassi più elevati di recidiva potrebbero essere attribuibili alla maggiore difficoltà di trattamento della condizione di base, piuttosto che al dosaggio farmacologico.

Implicazioni pratiche per i clinici

Sulla base di questi risultati, raccomando il seguente approccio:

1. Portare il paziente alla remissione al dosaggio individualmente efficace, entro il range posologico sicuro.
2. Bilanciare l’efficacia rispetto agli effetti collaterali emergenti all’aumentare del dosaggio.
3. Dopo sei mesi di remissione, valutare una riduzione graduale verso un range posologico moderato o basso.
4. Per i pazienti che hanno risposto alla quetiapina, considerare una cross-titolazione verso un farmaco con dati di mantenimento più solidi, come l’aripiprazolo o il litio.
5. Considerare la lamotrigina come farmaco di mantenimento per la prevenzione a lungo termine degli episodi di depressione bipolare, grazie alla sua favorevole combinazione di efficacia e tollerabilità.
6. Monitorare la risposta del paziente, la stabilità del tono dell’umore e gli effetti collaterali nel corso dell’intero processo.

Considerazioni sui farmaci di nuova generazione

Questo studio non ha esaminato antipsicotici di più recente introduzione come lurasidone, cariprazina e lumateperone. Questi farmaci hanno dimostrato efficacia nel disturbo bipolare e profili di effetti collaterali metabolici più favorevoli. Il loro impatto sui ricoveri non psichiatrici resta ancora da valutare.

Punti chiave

• Le dosi standard rappresentano spesso l’opzione più efficace e sicura a lungo termine per i farmaci nel disturbo bipolare • L’aripiprazolo mostra risultati promettenti nella prevenzione delle recidive • L’efficacia a lungo termine della quetiapina potrebbe essere limitata • Il litio continua a dimostrare benefici che vanno oltre la sola stabilizzazione del tono dell’umore • La carbamazepina e la lamotrigina sono opzioni sottoutilizzate nel trattamento di mantenimento

Affrontare il dosaggio farmacologico con cautela e un approccio personalizzato, monitorare attentamente efficacia ed effetti collaterali, e valutare la riduzione posologica durante la fase di mantenimento ove necessario.

Abstract

Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.

Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety

Jonne Lintunen, Aleksi Hamina, Markku Lähteenvuo, Tapio Paljärvi, Antti Tanskanen, Jari Tiihonen, Heidi Taipale

Background

Finding effective treatment regimens for bipolar disorder is challenging, as many patients suffer from significant symptoms despite treatment. This study investigated the risk of relapse (psychiatric hospitalization) and treatment safety (non-psychiatric hospitalization) associated with different doses of antipsychotics and mood stabilizers in persons with bipolar disorder.

Methods

Individuals aged 15-65 with bipolar disorder were identified from Finnish national health registers in 1996-2018. Studied antipsychotics included olanzapine, risperidone, quetiapine, aripiprazole; mood stabilizers lithium, valproic acid, lamotrigine, and carbamazepine. Medication use was divided into three time-varying dose categories: low, standard, and high. The studied outcomes were risk of psychiatric hospitalization (relapse) and the risk of non-psychiatric hospitalization (treatment safety). Stratified Cox regression in within-individual design was used.

Results

The cohort included 60,045 individuals (mean age 41.7 years, SD 15.8; 56.4% female). Mean follow-up was 8.3 years (SD 5.8). Of antipsychotics, olanzapine and aripiprazole were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses, and risperidone in low dose. The lowest adjusted hazard ratio (aHR) was observed for standard dose aripiprazole (aHR 0.68, 95% CI 0.57-0.82). Quetiapine was not associated with a decreased risk of relapse at any dose. Mood stabilizers were associated with a decreased risk of relapse in low and standard doses; lowest aHR was observed for standard dose lithium (aHR 0.61, 95% CI 0.56-0.65). Apart from lithium, high doses of antipsychotics and mood stabilizers were associated with an increased risk of non-psychiatric hospitalization. Lithium was associated with a decreased risk of non-psychiatric hospitalization in low (aHR 0.88, 95% CI 0.84-0.93) and standard doses (aHR 0.81, 95% CI 0.74-0.88).

Conclusions

Standard doses of lithium and aripiprazole were associated with the lowest risk of relapse, and standard dose of lithium with the lowest risk of non-psychiatric hospitalization. Quetiapine was not associated with decreased risk of relapse at any dose.

Riferimento bibliografico

Lintunen, J.; Hamina, A.; Lähteenvuo, M.; Paljärvi, T.; Tanskanen, A.; Tiihonen, J. et al. (2024). Dosing levels of antipsychotics and mood stabilizers in bipolar disorder: A Nationwide cohort study on relapse risk and treatment safety. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(1):81-91.