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Gli effetti collaterali degli antidepressivi migliorano nel tempo?
Dopo aver iniziato un SSRI due settimane fa, il paziente riferisce la comparsa recente di insonnia, secchezza delle fauci o calo della libido.
Come clinici, potremmo fare riferimento alla convinzione tradizionale secondo cui questi effetti collaterali migliorano con la continuazione della terapia farmacologica.
Ma quale è l’evidenza scientifica a supporto di questa convinzione?
I dati dello STAR*D offrono nuove prospettive
Fortunatamente, un nuovo studio tenta di rispondere a questa domanda. Si propone inoltre di risolvere le discrepanze presenti in studi precedenti attraverso una metodologia più rigorosa. Gli autori hanno analizzato i risultati di uno dei capisaldi della Psichiatria, il trial STAR*D.
Come noto, la prima fase prevedeva l’avvio del trattamento con citalopram a 20 mg/die. La dose veniva aumentata a 40 mg entro la settimana 4, con una dose massima possibile di 60 mg entro la sesta settimana.
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Misurazione degli effetti collaterali nello STAR*D
Lo STAR*D includeva due scale di valutazione degli effetti collaterali. La prima è la Patient-Rated Inventory of Side Effects (PRISE), che classifica gli effetti collaterali in nove diversi sistemi d’organo o funzionali.
All’interno di ciascun sistema, i soggetti valutavano i propri effetti collaterali su una scala a 2 punti:
- 0: assente
- 1: tollerabile
- 2: disturbante
Le scale di valutazione venivano compilate dopo 2, 4, 6, 9 e 12 settimane. Le 12 settimane rappresentavano un ciclo di trattamento completo.
L’analisi semplice evidenzia una riduzione degli effetti collaterali
Gli autori hanno incluso una tabella degli effetti collaterali di tutti i partecipanti a ciascuna visita. La percentuale di soggetti che riportava ogni effetto collaterale sembrava diminuire in modo monotono dalla settimana 2 alla settimana 12. Ciò era particolarmente evidente per gli effetti collaterali più comuni.
Ad esempio, il 57% dei soggetti riferiva difficoltà nel dormire alla settimana 2, percentuale che scendeva al 38% entro la settimana 12. Un analogo declino monotono è stato osservato per altri effetti collaterali comuni:
- Cefalea
- Affaticamento
- Ansia
- Secchezza delle fauci
- Calo del desiderio sessuale
Perché l’analisi semplice può essere fuorviante
Gli autori hanno argomentato che le evidenze presentate in questo modo non sono convincenti. Tale approccio non tiene conto del fatto che i soggetti con effetti collaterali più disturbanti tendono ad abbandonare lo studio precocemente, lasciando nel gruppo residuo un’incidenza apparentemente inferiore di effetti collaterali.
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Un’analisi migliorata tiene conto dei dropout
È qui che gli autori hanno perfezionato la metodologia rispetto agli studi precedenti. Hanno considerato la probabile percentuale più elevata di effetti collaterali nei soggetti che abbandonano prematuramente lo studio, stratificando i gruppi in base all’ultima visita effettuata.
Hanno analizzato i dati sugli effetti collaterali complessivi utilizzando l’altra scala di valutazione inclusa nello STAR*D: la Frequency, Intensity, and Severity of Side Effects Rating (FISER), con la relativa valutazione globale del carico degli effetti collaterali.
I soggetti hanno valutato gli effetti collaterali complessivi nella settimana precedente in tre domini — frequenza, intensità e impatto sul funzionamento quotidiano — utilizzando una scala a 7 punti.
Controllo per la sintomatologia depressiva
Molti effetti collaterali degli antidepressivi si sovrappongono o interagiscono con i sintomi del disturbo depressivo maggiore. Gli autori hanno sviluppato un modello che controlla per la gravità della depressione, utilizzando le risposte alla Quick Inventory of Depressive Symptomatology Self-Report (QIDS-SR).
Gli autori hanno prodotto tre grafici illustrativi che mostrano gli effetti collaterali per gruppo nel corso di ogni visita, relativamente a frequenza, intensità e impatto complessivo.
Analisi raffinata: molteplici pattern temporali
Di seguito una panoramica di ciascun gruppo:
- Banda rossa (dropout alla settimana 2): Punteggi più elevati per gli effetti collaterali. Quasi nel 50% dei casi, gli effetti collaterali erano di intensità moderata.
- Banda gialla (dropout alla settimana 4): Aumenti significativi sia nella frequenza sia nell’impatto degli effetti collaterali.
- Banda verde (dropout alla settimana 6): Nessuna variazione significativa nella frequenza o nell’intensità, ma aumento dell’impatto complessivo.
- Banda blu (dropout alla settimana 9): Primo gruppo a mostrare un effettivo miglioramento sia nella frequenza sia nell’intensità.
- Banda viola (completatori a 12 settimane): Riduzioni significative in tutti e tre i domini — frequenza, intensità e impatto — anche dopo aver controllato per il miglioramento della sintomatologia depressiva.
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Implicazioni per la pratica clinica
Questo studio fornisce evidenze convincenti dell’esistenza di molteplici pattern temporali degli effetti collaterali.
Punti chiave:
- I pazienti con effetti collaterali fastidiosi alla prima visita di follow-up potrebbero andare incontro a un progressivo peggioramento
- I soggetti che completano 9-12 settimane di trattamento mostrano spesso un miglioramento complessivo degli effetti collaterali
- Gli effetti collaterali non scompaiono completamente, nemmeno dopo 12 settimane
Effetti collaterali persistenti dopo 12 settimane:
- Gli effetti collaterali sessuali sono risultati i più disturbanti
- A seguire, gli effetti collaterali correlati al sonno
Pertanto, anche nei pazienti che completano il trattamento, persistono effetti collaterali rilevanti — in particolare quelli di natura sessuale e quelli correlati al sonno.
Conclusione: valutare precocemente
Questo studio sottolinea l’importanza di valutare gli effetti collaterali già alla prima visita di follow-up dopo l’avvio di un antidepressivo.
Per i pazienti con effetti collaterali tollerabili che desiderano portare a termine il trattamento, è possibile rassicurarli che le evidenze disponibili suggeriscono un possibile miglioramento nel tempo. Tuttavia, è fondamentale riconoscere che alcuni effetti collaterali potrebbero persistere anche al termine di un ciclo terapeutico completo.
Abstract
Sintesi dell’articolo originale, riprodotta in inglese.
Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial
Thomas T. Kim, Colin Xu
Introduction
There is a “traditional belief” that antidepressant side effect complaints improve with medication persistence; however, support for this theory has remained inconclusive. We aimed to examine if side effect complaints improved over time by modeling the relationship between side effect complaints and time at dropout for patients receiving citalopram during the first level of acute treatment in the Sequenced Treatment Alternatives to Relieve Depression (STAR*D) trial.
Methods
We categorized the 2833 patients into five patterns by week of dropout. We used pattern-mixture modeling to model change in side effect complaints (frequency, intensity, and burden) over the 12-week course of treatment, while accounting for attrition and depressive severity. Using post-hoc linear contrasts, we compared the attrition patterns with the completers’ pattern for severity of side effect complaints at each respective last visit prior to dropout as well as averaged side effect complaints across the duration of treatment. We also reported frequencies and tolerability of side effects for nine organ/function systems over the course of treatment.
Results
Patients who dropped out early exhibited worsening side effect burden and patients who dropped out later showed improvements in side effect frequency and intensity. Treatment completers improved in all side effect complaints over the course of treatment. Early attrition patterns had more severe side effect complaints for both tests of post-hoc linear contrasts than later attrition patterns and completers.
Conclusions
Side effect complaints from antidepressant treatment improve over time, but only for some types of patients. As a precaution for early dropout, clinicians should monitor patients who exhibit worsening and more severe side effect complaints-especially in the first 6 weeks of antidepressant treatment. In addition, clinicians may want to consider changing the type of treatment early on for these patients, rather than encouraging them to persist with their current medication.
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Riferimento bibliografico
Kim, T. & Xu, C. (2024). Not all types of depressed patients who persist with their antidepressant treatment improve in side effect complaints: A comparison of treatment completers and dropouts in the STAR*D trial. Acta Psychiatrica Scandinavica; 151(2):152-162.
