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Quando Considerare l’Olanzapina ad Alto Dosaggio
In questo Quick Take discutiamo una recente revisione sistematica e meta-analisi sull’impiego dell’olanzapina ad alto dosaggio nella schizofrenia resistente al trattamento. Si tratta di un argomento che avevo esaminato qualche anno fa, ma che merita un aggiornamento e un richiamo. Ritengo che rappresenti un’opzione clinica rilevante per alcuni pazienti affetti da schizofrenia e una strategia che può potenzialmente evitare il ricorso alla clozapina.
Spiego il ragionamento. L’olanzapina ad alto dosaggio è una strategia che prendo concretamente in considerazione quando mi trovo di fronte a un paziente con schizofrenia che continua a presentare sintomi nonostante la dose abituale di olanzapina. La dose standard è di 10-20 mg al giorno, con 20 mg come dose massima approvata dalla FDA.
Si potrebbe obiettare che un paziente con sintomi persistenti dovrebbe essere indirizzato alla clozapina. Tuttavia, è noto che ciò non è sempre praticabile. Esiste inoltre un gruppo di pazienti con una risposta chiaramente soddisfacente all’olanzapina, per i quali ci si chiede se un dosaggio più elevato possa apportare un ulteriore beneficio, evitando così l’avvio di una terapia con clozapina con tutte le sue complessità.
Perché l’Olanzapina Può Assomigliare alla Clozapina
L’olanzapina è un antipsicotico di particolare interesse, che condivide alcune caratteristiche con la clozapina, inclusa la struttura chimica. Si tratta di analoghi strutturali con profili recettoriali sovrapponibili. Al momento del suo sviluppo, vi era la speranza che potesse eventualmente sostituire la clozapina nel trattamento della schizofrenia resistente.
La maggior parte dei clinici colloca ancora la clozapina prima dell’olanzapina in termini di efficacia clinica. Tuttavia, in alcune meta-analisi, l’olanzapina è considerata la seconda opzione in tale graduatoria di efficacia.
Un vantaggio che l’olanzapina talvolta presenta è la sua proprietà atarattica, ovvero una sorta di effetto calmante sulla mente. Si tratta di un beneficio rispetto ad altri antipsicotici di seconda generazione, molto apprezzato da alcuni pazienti.
Riconosco che possa esservi una certa sovrapposizione con la sedazione, ma ritengo che vi sia qualcosa di più sfumato, motivo per cui apprezzo il concetto di proprietà atarattica e calmante di questo farmaco.
Al pari della clozapina, l’olanzapina è purtroppo un antipsicotico ad alto rischio metabolico, che richiede un attento monitoraggio dell’aumento ponderale e della glicemia.
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Risultati dei Trial a Confronto con la Clozapina
Torniamo allo scenario clinico descritto. Un paziente con parziale resistenza al trattamento, in cui si valuta l’opportunità di incrementare il dosaggio dell’olanzapina perché un trial con clozapina non è attualmente possibile o non è desiderato. Cosa aspettarsi dall’olanzapina ad alto dosaggio sulla base della letteratura dei trial clinici?
Per la loro revisione sistematica e meta-analisi, Upadhyay e colleghi (pubblicata su General Hospital Psychiatry) hanno ricercato specificamente trial che confrontassero direttamente la clozapina con l’olanzapina ad alto dosaggio, definita come dose ≥20 mg/die. Sono stati identificati 12 studi per la revisione e 11 per l’analisi meta-analitica.
La maggior parte degli studi aveva una durata compresa tra 12 e 26 settimane. Diversi studi — e questo è un dato rilevante — hanno utilizzato dosaggi più elevati, fino a 30-45 mg al giorno.
I risultati sono chiari. Di seguito una sintesi:
- La clozapina ha mostrato una maggiore efficacia sui sintomi positivi e sul funzionamento globale; tale differenza potrebbe essere più pronunciata nelle popolazioni pediatriche.
- L’olanzapina ad alto dosaggio ha mostrato un’efficacia comparabile sulla psicopatologia globale.
- Riguardo agli effetti avversi, l’olanzapina può causare un aumento ponderale maggiore rispetto alla clozapina, mentre la clozapina è stata più frequentemente associata a sonnolenza o vertigini.
Questi dati vanno tuttavia interpretati con cautela: i due farmaci presentano un profilo di tollerabilità complessivamente molto simile.
Dosaggio e Monitoraggio nella Pratica Clinica
Aggiungo alcune considerazioni cliniche personali.
- Clinicamente, considero alto dosaggio di olanzapina 30 o 40 mg al giorno. Non supero generalmente i 40 mg al giorno, poiché si aggiungerebbero soprattutto costi e un possibile peggioramento di effetti avversi già problematici, come l’aumento ponderale o la sedazione, che possono essere in parte dose-correlati.
- Ricorro al monitoraggio terapeutico dei farmaci (TDM) dell’olanzapina prima di aumentare il dosaggio, per verificare che la concentrazione plasmatica rientri nell’intervallo atteso per la dose prescritta e non risulti inusualmente bassa per ragioni farmacogenetiche o di altra natura, inclusa naturalmente la scarsa aderenza terapeutica.
- Infine, una nota di cautela medico-legale per i colleghi che esercitano negli Stati Uniti: la dose massima approvata dalla FDA per l’olanzapina, secondo il foglio illustrativo, è di 20 mg al giorno. Prescrivere dosi superiori a 20 mg al giorno costituisce pertanto un utilizzo off-label, che richiede di documentare il ragionamento clinico adottato e la discussione relativa al consenso informato.
Conclusioni per la Pratica Clinica
L’olanzapina ad alto dosaggio, pur non rappresentando un pieno sostituto della clozapina, può costituire una strategia ragionevole per quei pazienti che si trovano in una zona grigia di resistenza al trattamento: vi è una risposta all’olanzapina, ma non è chiaro se il passaggio alla clozapina apporterebbe un beneficio significativo aggiuntivo.
In generale, ad eccezione dell’aumento ponderale, l’olanzapina è meglio tollerata della clozapina e può rappresentare, anche sotto questo profilo, una valida alternativa.
