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01. Esplorare le tendenze emergenti della mortalità materna

Pubblicato il Novembre 1, 2024 Data di scadenza della certificazione: Novembre 1, 2027 DOI: 10.64239/PI-IT-VL8401

Lauren Osborne, M.D.

Vice Chair of Clinical Research in the Department of Obstetrics and Gynecology - Weill Cornell Medicine

Punti chiave

La depressione post-partum, il disturbo ossessivo-compulsivo post-partum e altri sindromi dell’umore possono manifestarsi nel periodo post-partum. Comprendere le loro distinzioni è fondamentale.
Verranno esaminati i trattamenti standard per i disturbi psichiatrici post-partum, incluso durante l’allattamento. Saranno inoltre discussi i trattamenti più recenti per la depressione post-partum.
Il periodo post-partum rappresenta un momento di aumentata vulnerabilità biologica, con alcune donne più sensibili di altre alle normali fluttuazioni ormonali.

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Slide e trascrizione

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Salve. Mi chiamo Lauren Osborne e sono una psichiatra della riproduzione. Lavoro come professore associato di Ostetricia e Ginecologia e di Psichiatria presso la Weill Cornell Medicine, dove sono anche vicepresidente per la Ricerca Clinica in Ostetricia e Ginecologia. Sono lieta di essere qui oggi per fornirvi una guida completa alla comprensione dei disturbi dell’umore post-partum.

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Il nostro obiettivo è capire quali sono le tre principali sindromi dell’umore che possono verificarsi nel post-partum, cosa distingue la depressione post-partum dalle altre sindromi dell’umore del post-partum e dal disturbo ossessivo-compulsivo post-partum, che non è una sindrome dell’umore ma è strettamente correlato.

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All’inizio ho detto che volevamo definire il contesto comprendendo il ruolo dei disturbi dell’umore e la loro relazione con la mortalità materna negli Stati Uniti. Purtroppo, gli Stati Uniti hanno il tasso di mortalità materna più alto di tutti i Paesi sviluppati e sta aumentando rapidamente.

Riferimenti:

Kassebaum, N. J., Barber, R. M., Bhutta, Z. A., Dandona, L., Gething, P. W., Hay, S. I., Kinfu, Y., Larson, H. J., Liang, X., Lim, S. S., Lopez, A. D., Lozano, R., Mensah, G. A., Mokdad, A. H., Naghavi, M., Pinho, C., Salomon, J. A., Steiner, C., Vos, T., … Murray, C. J. L. (2016). Global, regional, and national levels of maternal mortality, 1990–2015: A systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2015. The Lancet, 388(10053), 1775-1812. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(16)31470-2
ProPublica and NPR. (2018, September 28). U.S. has the worst rate of maternal deaths in the developed world. NPR. https://www.npr.org/2017/05/12/528098789/u-s-has-the-worst-rate-of-maternal-deaths-in-the-developed-world

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E ancora peggio, c’è un divario netto e crescente in base alla razza e all’etnia. Sappiamo che negli Stati Uniti le donne nere hanno più del triplo delle probabilità di morire durante il parto o per cause legate alla gravidanza rispetto alle donne bianche e questa disparità è più pronunciata in alcune località. Qui a New York, dove mi trovo, purtroppo il tasso di mortalità delle donne nere è nove volte superiore a quello delle donne bianche.

Riferimenti:

Creanga, A. A., Syverson, C., Seed, K., & Callaghan, W. M. (2017). Pregnancy-Related Mortality in the United States, 2011-2013. Obstetrics & Gynecology, 130(2), 366-373. https://doi.org/10.1097/AOG.0000000000002114

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Sappiamo anche che c’è stata un’altra tendenza allarmante nelle cause di mortalità materna e cioè la crescente percentuale di decessi legati alla gravidanza dovuti a condizioni di salute mentale.

Riferimenti:

Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA

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Le condizioni di salute mentale includono sia il suicidio che i disturbi da uso di sostanze, ad esempio l’overdose da uso di sostanze, ma la maggior parte di questi decessi è in realtà dovuta al suicidio. Circa il 63% dei decessi dovuti a condizioni di salute mentale è dovuto al suicidio e la percentuale è più o meno alta a seconda della condizione di salute mentale delle persone. Inoltre, l’I CDC ha stabilito che il 100% dei decessi legati alla gravidanza e dovuti a condizioni di salute mentale sono prevenibili.

Riferimenti:

Centers for Disease Control and Prevention. (n.d.). Pregnancy-Related Deaths: Data from 14 U.S. Maternal Mortality Review Committees, 2008-2017. CDC Archive Home. https://bit.ly/4dLwVSA

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Come possiamo prevenirli? E stiamo facendo un buon lavoro nel prevenirli? Purtroppo la risposta è no. In ogni fase della cascata terapeutica della depressione perinatale, facciamo un lavoro notevolmente scarso nell’identificare le donne che soffrono di depressione, nel diagnosticare loro questa condizione, nel trattarle, nel trattarle adeguatamente e poi nel trattarle con la remissione.

Riferimenti:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Prendiamo innanzitutto il caso della depressione prenatale. Se pensiamo a tutte le donne che soffrono di depressione prenatale, sappiamo che solo circa il 50% di esse riceverà effettivamente una diagnosi di depressione prenatale. Solo il 13,6% riceve un trattamento, l’8,6% riceve un trattamento adeguato e meno del 5% raggiunge la remissione.

Riferimenti:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Questo caso è ancora più evidente nel caso della depressione post-partum, dove purtroppo solo il 31% circa riceve una diagnosi di depressione post-partum, il 16% circa riceve un trattamento, il 6% circa riceve un trattamento adeguato e solo il 3% viene trattato fino alla remissione. Che cosa dice questo? Che qualcosa come il 50%-70% delle donne che hanno un disturbo depressivo perinatale non viene diagnosticato. Come possiamo quindi curarle se non facciamo un buon lavoro di diagnosi?

Riferimenti:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Sappiamo anche che quando si soffre di disturbi depressivi durante la gravidanza, questo è il principale fattore di rischio per la depressione post-partum. Inoltre, si stima che tra il 60% e il 70% delle donne che hanno avuto un disturbo depressivo prima della gravidanza avranno una ricaduta durante la gravidanza quando interromperanno l’uso di antidepressivi, cosa che molte donne continuano a fare, nonostante le notevoli evidenze sulla compatibilità della maggior parte dei trattamenti antidepressivi con la gravidanza.

Riferimenti:

Cox, E. Q., Sowa, N. A., Meltzer-Brody, S. E., & Gaynes, B. N. (2016). The perinatal depression treatment cascade: Baby steps toward improving outcomes. The Journal of Clinical Psychiatry, 77(9), 1189-1200. https://doi.org/10.4088/JCP.15r10174

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Questo ci porta al periodo post-partum. Finora ho usato i termini depressione perinatale e depressione post-partum ed è importante ricordare che molte donne soffrono di depressione durante la gravidanza. Infatti, circa un terzo delle donne che soffrono di depressione post-partum ha iniziato la propria condizione durante la gravidanza e circa un altro terzo l’ha iniziata prima della gravidanza. Ma per gli scopi di questo discorso oggi, ci concentreremo sul postpartum semplicemente perché dobbiamo scegliere qualcosa.

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Il motivo per cui è stato scelto il post-partum è che il post-partum è biologicamente un periodo molto vulnerabile nella vita di un individuo. Sappiamo che nei primi 30 giorni dopo il parto, se una donna ha il primo figlio, ha una probabilità 23 volte maggiore di essere ricoverata per la prima volta per motivi psichiatrici durante i primi 30 giorni postpartum rispetto a qualsiasi altro momento della sua vita. Si tratta quindi di una vera e propria vulnerabilità biologica e di una vera e propria finestra in cui possiamo prevedere che qualcuno si ammalerà di un episodio psichiatrico, cosa che non è vera per gli episodi psichiatrici in qualsiasi altro momento della vita, riproduttivo o meno.

Riferimenti:

Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145

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Perché? Molte persone pensano che abbia a che fare con gli ormoni, con i cambiamenti ormonali. E in effetti ha a che fare con gli ormoni, ma è chiaro che non si tratta di una relazione diretta, perché tutte le donne che partoriscono hanno uno sbalzo ormonale in cui gli estrogeni e il progesterone calano di molte volte nelle 24 ore successive al parto, dopo essere saliti a un livello fisiologico molto superiore a quello della gravidanza. Tuttavia, sappiamo che questo calo è ciò che crea sensibilità in alcune donne.

Riferimenti:

Munk-Olsen, T., Jones, I., & Laursen, T. M. (2014). Birth order and postpartum psychiatric disorders. Bipolar Disorders, 16(3), 300-307. https://doi.org/10.1111/bdi.12145

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Nel 2000 è stato condotto un classico studio che ha preso in considerazione un gruppo di donne che avevano avuto una precedente depressione post-partum e le ha confrontate con un gruppo di donne che non avevano mai avuto una depressione post-partum. In questo studio, hanno interrotto i cicli mestruali di entrambi i gruppi di donne che usavano il Lupron e poi hanno ridato loro estrogeni e progesterone a livelli di gravidanza per simulare una gravidanza per otto settimane. Poi hanno interrotto bruscamente gli estrogeni e il progesterone come dopo un parto.

Riferimenti:

Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924

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E ciò che è accaduto è che tutte le donne che avevano avuto una precedente depressione post-partum si sono ammalate o hanno sviluppato sintomi dell’umore, mentre nessuna delle donne che non avevano avuto una precedente depressione post-partum si è ammalata. Questo ci ha fatto capire che non è il livello di cambiamento ormonale che conta. È la sensibilità delle singole donne a quel cambiamento ormonale.

Riferimenti:

Bloch, M., Schmidt, P. J., Danaceau, M., Murphy, J., Nieman, L., & Rubinow, D. R. (2000). Effects of gonadal steroids in women with a history of postpartum depression. American Journal of Psychiatry, 157(6), 924-930. https://doi.org/10.1176/appi.ajp.157.6.924

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Cosa crea questa sensibilità? Quali sono le cause? Si tratta di un aspetto che la ricerca sta attivamente cercando di risolvere. Potrebbe avere a che fare con la vulnerabilità genetica. Potrebbe avere a che fare con interazioni con altri sistemi, come il sistema immunitario o gli steroidi neuroattivi, ma questo è un argomento di ricerca attivo al momento.

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Riassumiamo quindi alcuni punti chiave di questa sezione. In primo luogo, la mortalità materna negli Stati Uniti è in aumento e purtroppo le condizioni di salute mentale sono la principale causa di decessi legati alla gravidanza. Il 100% di questi decessi è prevenibile. Purtroppo, la diagnosi e il trattamento della depressione in gravidanza e nel post-partum sono pessimi: solo il 5% circa delle donne con depressione prenatale e il 3% di quelle con depressione post-partum viene trattato fino alla remissione.

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Dal punto di vista biologico, la gravidanza è in realtà un periodo neutro dal punto di vista del rischio, anche se molte donne con disturbi preesistenti si ammalano durante la gravidanza a causa dell’interruzione dei farmaci. Dopo il parto, tuttavia, vi è una maggiore vulnerabilità biologica, poiché alcune donne sono più vulnerabili di altre alle normali fluttuazioni ormonali.

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02. Caso clinico: diagnosi differenziale delle sindromi dell’umore post-partum

Obiettivi di apprendimento:
Al termine di questa attività, il partecipante sarà in grado di:

Riconoscere che la depressione post-partum è sottodiagnosticata e sottotrattata, con solo il 3% delle donne affette che raggiunge la remissione attraverso un trattamento adeguato.
Differenziare tra blues post-partum, depressione post-partum, psicosi post-partum e disturbo ossessivo-compulsivo post-partum, incluse le loro caratteristiche principali, i tempi di insorgenza e gli approcci terapeutici.
Discutere l’utilizzo di opzioni terapeutiche farmacologiche e non farmacologiche per i disturbi dell’umore post-partum, incluse le considerazioni relative all’allattamento al seno, i farmaci di recente approvazione come brexanolone e zuranolone, e il ruolo del litio nel trattamento della psicosi post-partum.

Data di pubblicazione originale: 1 novembre 2024
Data di scadenza: 1 novembre 2027

Esperto: Lauren Osborne, M.D.
Redattore medico: Flavio Guzmán, M.D.

Dichiarazioni di interessi finanziari rilevanti:

Nessuno dei docenti, pianificatori e revisori di questa attività educativa ha relazioni finanziarie rilevanti da dichiarare negli ultimi 24 mesi con aziende non idonee la cui attività principale consista nel produrre, commercializzare, vendere, rivendere o distribuire prodotti sanitari utilizzati da o su pazienti.

Informazioni di contatto: Per domande riguardanti il contenuto o l’accesso a questa attività, contattateci all’indirizzo support@ml-staging.psychopharmacologyinstitute.com

Istruzioni per la partecipazione e il credito:
I partecipanti devono completare l’attività online entro il periodo di validità del credito indicato sopra.

Per ottenere il credito CME, seguire questi passaggi:

Visualizzare il contenuto educativo richiesto nella pagina di questo corso.
Completare la valutazione post-attività per fornire il feedback necessario ai fini dell’accreditamento continuo e dello sviluppo di attività future. NOTA: il completamento della valutazione post-attività dopo il quiz è necessario per ricevere il credito ottenuto.
Scaricare il certificato.

Si noti che le date di completamento dei certificati CME e SA CME sono registrate in UTC. A seconda del proprio fuso orario locale, le attività completate a fine giornata possono comparire sul certificato con la data del giorno successivo.

Accreditation Statement:
This activity has been planned and implemented in accordance with the accreditation requirements and policies of the Accreditation Council for Continuing Medical Education through the joint providership of Medical Academy LLC and the Psychopharmacology Institute. Medical Academy is accredited by the ACCME to provide continuing medical education for physicians.

Dichiarazione di accreditamento (traduzione di riferimento): Questa attività è stata pianificata e realizzata in conformità con i requisiti e le politiche di accreditamento dell’Accreditation Council for Continuing Medical Education, nell’ambito della fornitura congiunta di Medical Academy LLC e del Psychopharmacology Institute. Medical Academy è accreditata dall’ACCME per fornire educazione medica continua ai medici.

Credit Designation Statement:
Medical Academy designates this enduring activity for a maximum of 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. Physicians should claim only the credit commensurate with the extent of their participation in the activity.

Dichiarazione di designazione dei crediti (traduzione di riferimento): Medical Academy designa questa attività permanente per un massimo di 1.25 AMA PRA Category 1 credit(s)™. I medici devono richiedere solo il credito commisurato all’entità della loro partecipazione all’attività.

Dichiarazione sull’uso dell’intelligenza artificiale (IA):
Strumenti di intelligenza artificiale (IA) potrebbero essere stati utilizzati in fasi limitate dello sviluppo di questa attività (ad es. stesura o perfezionamento linguistico). Lo strumento specifico, la versione e la data di utilizzo sono documentati internamente.
L’IA non determina le raccomandazioni cliniche. Tutti i contenuti sono revisionati, verificati e approvati dai docenti e dai redattori medici indicati e riflettono un giudizio clinico umano indipendente, in linea con gli ACCME Standards for Integrity and Independence in Accredited Continuing Education.

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