Slide e trascrizione
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Salve a tutti. Questo è il video 3 di Litio: Come gestire il dosaggio, gli effetti collaterali e persuadere i pazienti ad assumerlo. Inizieremo a discutere degli effetti collaterali.
Riferimenti:
- David Osser, M.D.
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Inizieremo con la gestione degli effetti collaterali renali, che sono certamente tra le preoccupazioni principali di tutti. Qual è il rischio di tossicità renale grave? Una meta-analisi ha calcolato un numero necessario per nuocere (NNH) di 300. Ciò significa che è necessario trattare 300 pazienti con litio prima di osservarne uno che sviluppa gravi problemi renali che non avrebbe sviluppato spontaneamente o per altre cause.
Riferimenti:
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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Il numero necessario per nuocere potrebbe essere molto più alto. Questi dati provengono da persone che potrebbero non essere state trattate con l’approccio basato sulle migliori evidenze. Potrebbero aver gestito il dosaggio dei loro pazienti in modo da aumentare il rischio di problemi renali, ad esempio permettendo ai livelli di litio di superare 0,8 o di entrare nell’area di tossicità, o non utilizzando il dosaggio a rilascio immediato una volta al giorno di sera. Se si seguono tutte le procedure corrette secondo le evidenze disponibili, ritengo che il numero necessario per nuocere potrebbe essere molto più alto di 300 per la tossicità renale grave.
Riferimenti:
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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Chi è a rischio? Le donne giovani potrebbero essere a rischio più elevato, questo è un sottogruppo, così come gli anziani.
Riferimenti:
- Shine, B., McKnight, R. F., Leaver, L., & Geddes, J. R. (2015). Long-term effects of lithium on renal, thyroid, and parathyroid function: a retrospective analysis of laboratory data. The Lancet, 386(9992), 461-468. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61842-0
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Monitorate la funzionalità renale ogni quattro-sei mesi. Ho visto un articolo recente che consigliava di farlo ogni quattro mesi, tre volte all’anno. La maggior parte delle linee guida indica però ogni sei mesi. Questa è la raccomandazione abituale come minimo per controllare la funzionalità renale. Ma i problemi possono manifestarsi in modo subdolo. Ho visto casi in cui i problemi hanno iniziato a svilupparsi e sono diventati abbastanza gravi prima di essere rilevati da un controllo di routine. Naturalmente, ciò potrebbe essere dovuto a cause diverse dal litio, ma il monitoraggio vi permette comunque di individuarli.
Riferimenti:
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Quando è necessario interrompere il litio? Se il livello di creatinina raggiunge o supera 1,6 o il GFR stimato scende sotto 60, dovreste consultare un nefrologo. La decisione di interrompere è basata su un’analisi rischio-beneficio. Considerando ciò che il nefrologo dice sulla possibile causa, sul monitoraggio futuro da effettuare, la situazione potrebbe rivelarsi temporanea o dovuta ad altri fattori concomitanti. Certamente dovreste apportare modifiche al vostro modo di dosare il farmaco, il che potrebbe migliorare i risultati di questi test di funzionalità renale.
Riferimenti:
- Kirkham, E., Skinner, J., Anderson, T., Bazire, S., Twigg, M. J., & Desborough, J. A. (2014). One lithium level >1.0 mmol/L causes an acute decline in eGFR: findings from a retrospective analysis of a monitoring database. BMJ Open, 4(11), e006020. https://doi.org/10.1136/bmjopen-2014-006020
- Bendz, H., Schön, S., Attman, P. O., & Aurell, M. (2010). Renal failure occurs in chronic lithium treatment but is uncommon. Kidney International, 77(3), 219-224. https://doi.org/10.1038/ki.2009.433
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La questione successiva riguardante il litio e i reni è fare il possibile per prevenire i problemi. Ho già menzionato nel discorso precedente l’importanza di evitare livelli tossici, poiché questi predicono l’insorgenza successiva di problemi renali. Ciò significa monitorare i fattori che potrebbero causarli, voi e il paziente insieme. Questo è un altro esempio dell’importanza di incontri frequenti e collaborazione con il paziente per garantire che sappia cosa deve fare per assumere questo farmaco in modo sicuro ed efficace.
Riferimenti:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
- McKnight, R. F., Adida, M., Budge, K., Stockton, S., Goodwin, G. M., & Geddes, J. R. (2012). Lithium toxicity profile: a systematic review and meta-analysis. Lancet, 379(9817), 721–728. https://doi.org/10.1016/S0140-6736(11)61516-X
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Se il paziente contrae una malattia febbrile, che è associata allo sviluppo di livelli tossici di litio, dovrebbe considerare di ridurre una o due compresse fino alla fine della malattia febbrile e forse ricontrollare il livello. I pazienti dovrebbero essere controllati per verificare cosa sta accadendo con i loro livelli di litio quando hanno problemi gastrointestinali. Qualsiasi condizione che causa diarrea può comportare una grande perdita di elettroliti, e questo può portare all’aumento dei livelli di litio. Anche il vomito abbondante può avere lo stesso effetto. Ma se si vomita, si potrebbe anche non trattenere il litio che si sta assumendo. In ogni caso, potrebbe essere necessario un aggiustamento.
Riferimenti:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Ci sono altre cause di perdita di sale che potrebbero verificarsi. Una di queste è l’allenamento intensivo tipo maratona con sudorazione abbondante e perdita di sale. Si espelle un po’ di litio anche dai pori, così come il cloruro di sodio, ma la quantità di sale persa sembra essere maggiore della quantità di litio. Quindi si può diventare tossici da litio. Non tutti i dati sono completamente chiari su questo punto. Alcuni studi non hanno confermato questo fenomeno. Quindi è una questione individuale. Se il paziente suda tremendamente durante un allenamento, è probabilmente prudente controllare il litio dopo uno di questi eventi per vedere se è tra le persone che raggiungono livelli elevati di litio dopo l’allenamento.
Riferimenti:
- Gitlin, M., & Bauer, M. (2023). Key questions on the long term renal effects of lithium: a review of pertinent data. International Journal of Bipolar Disorders, 11(1), 35. https://doi.org/10.1186/s40345-023-00316-5
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Infine, ci sono interazioni farmacologiche che possono produrre livelli tossici. Un’altra questione specifica riguarda i livelli più alti. Si può occasionalmente superare 0,8, ma non si dovrebbe mai superare 1. Questa è una barriera da prendere seriamente in considerazione, poiché potrebbe causare una successiva vulnerabilità ai problemi renali. Se riuscite a mantenere questi livelli bassi e il paziente sta clinicamente bene, studi a lungo termine hanno dimostrato che i rischi di grave tossicità renale non sono maggiori rispetto al valproato. Solo quando le persone vengono mantenute a livelli sempre più alti inizia ad esserci un rischio maggiore con il litio.
Riferimenti:
- Bosi, A., Clase, C. M., Ceriani, L., Sjölander, A., Fu, E. L., Runesson, B., Chang, Z., Landén, M., Bellocco, R., Elinder, C. G., & Carrero, J. J. (2023). Absolute and Relative Risks of Kidney Outcomes Associated With Lithium vs Valproate Use in Sweden. JAMA Network Open, 6(7), e2322056. https://doi.org/10.1001/jamanetworkopen.2023.22056
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La questione successiva riguardante il litio e i reni è l’effetto collaterale comune di poliuria e polidipsia. È molto frequente e ne discuto sempre con i pazienti. Quali sono le principali implicazioni? Bevono di più, urinano di più. Potrebbero urinare di notte, cosa che potrebbero o meno aver fatto prima. Di solito, questo non è un problema decisivo per la loro disponibilità a continuare ad assumerlo, ma dovrebbero almeno essere preparati e aspettarselo.
Riferimenti:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Walker, R. G. (1993). Lithium nephrotoxicity. Kidney International Supplement, 42, S93-S98.
- Kinahan, J. C., Ní Chorcoráin, A., Cunningham, S., Barry, S., & Kelly, B. D. (2022). Managing polyuria during lithium treatment: a preliminary prospective observational study. Irish Journal of Psychological Medicine, 39(1), 20–27. https://doi.org/10.1017/ipm.2019.9
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Ciò che è fondamentale, però, è quali bevande consumano quando hanno questa sete aumentata. Se si tratta di bevande caloriche come bibite, succhi di frutta o birra, questo può portare ad un aumento di peso perché, come sicuramente sapete dagli studi sulla gestione dell’obesità, le calorie che si assumono dalle bevande, se ne assumete molte, non riducono la quantità di calorie che volete ottenere dal cibo che consumate nell’altra parte del pasto. Quindi l’apporto calorico totale aumenta notevolmente quando si bevono calorie nelle bevande. E questo porta all’aumento di peso, un effetto indesiderato del litio che molti pazienti già conoscono.
Riferimenti:
- DiMeglio, D., & Mattes, R. (2000). Liquid versus solid carbohydrate: effects on food intake and body weight. International Journal of Obesity, 24, 794-800. https://doi.org/10.1038/sj.ijo.0801229
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Un secondo aspetto è che potrebbero anche avere altri sintomi della sindrome simil-diabete insipido causata dal litio, tra cui ritenzione di liquidi o peso dovuto all’acqua, che si verifica anche quando si mangia sale normale. Si può trattenere acqua. Questo di solito porta a un aumento di peso molto rapido, molto più rapido dell’aumento di peso basato sul tessuto adiposo derivante dal consumo di più calorie o dal bere più calorie. Quindi entro le prime due o tre settimane, potrebbero aumentare di peso in modo significativo. Potrebbero persino notarlo nella zona addominale, dove potrebbe concentrarsi; quando muovono o scuotono l’addome, possono quasi sentire una sensazione di sciabordio come se ci fosse acqua all’interno. E poi potrebbero anche sviluppare edema. Questi sono sintomi significativi di ritenzione idrica.
Riferimenti:
- Chengappa, K. N., Chalasani, L., Brar, J. S., Parepally, H., Houck, P., & Levine, J. (2002). Changes in body weight and body mass index among psychiatric patients receiving lithium, valproate, or topiramate: an open-label, nonrandomized chart review. Clinical Therapeutics, 24(10), 1576–1584. https://doi.org/10.1016/s0149-2918(02)80061-3
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Ma questo non è un motivo per interrompere il litio. È un motivo per somministrare un diuretico per aiutarli ad espellere quell’acqua. L’amiloride è il diuretico di scelta, da 5 a 20 mg al giorno. Di solito non aumenta i livelli di litio e potrebbe avere qualche beneficio sui problemi renali a lungo termine. Questa è la soluzione raccomandata per questi problemi. Devo sottolineare che non è chiaro dalle evidenze che aiuti con l’aumento di peso e la ritenzione idrica.
Riferimenti:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Wells, B. G. (1994). Amiloride in lithium-induced polyuria. The Annals of Pharmacotherapy, 28(7-8), 888-889. https://doi.org/10.1177/106002809402800718
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Devo sottolineare che, basandoci sulle evidenze, non è stato effettivamente studiato se l’amiloride riduca la ritenzione idrica e l’aumento di peso con il litio. Ciò che sappiamo è che è un diuretico. Aiuta le persone ad espellere l’acqua. Avranno volumi urinari inferiori. Questo è stato dimostrato. Si presume che ciò comporterà anche una minore ritenzione di acqua e prevenga l’aumento di peso dovuto all’acqua. Ma questo non era un risultato specifico negli studi menzionati in cui hanno esaminato il volume urinario. Penso però che sia una speculazione ragionevole.
Riferimenti:
- Batlle, D. C., von Riotte, A. B., Gaviria, M., & Grupp, M. (1985). Amelioration of polyuria by amiloride in patients receiving long-term lithium therapy. New England Journal of Medicine, 312(7), 408-414. https://doi.org/10.1056/NEJM198502143120705
- Wells, B. G. (1994). Amiloride in lithium-induced polyuria. The Annals of Pharmacotherapy, 28(7-8), 888-889. https://doi.org/10.1177/106002809402800718
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I punti chiave sono: il danno renale grave è molto infrequente e potrebbe non essere più comune con il litio rispetto al valproato, a condizione che i livelli di litio siano mantenuti nell’area più bassa possibile per l’efficacia. In secondo luogo, dovreste monitorare spesso i test di funzionalità renale, almeno ogni sei mesi, alcuni dicono ogni quattro mesi.
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Evitate i livelli tossici. Fate il più possibile tutte quelle cose che abbiamo discusso che potrebbero ridurre questo rischio. In particolare, non volete mai che i livelli superino 1,0. Infine, se sviluppano poliuria e polidipsia, se è necessario un trattamento, l’amiloride è il farmaco di scelta come diuretico.
